Trapianto di cuore e altri organi: come funziona in Italia

Il caso del bambino di due anni e tre mesi che il 23 dicembre, all'Ospedale Monaldi di Napoli, ha subìto il trapianto di un cuore presumibilmente danneggiato durante il trasporto, e che ora si trova in coma farmacologico nella speranza di un nuovo, non si sa ancora se possibile intervento, rischia di danneggiare la fiducia nella rete nazionale dei trapianti e nel sistema di donazione degli organi sul quale questa rete si regge. Un meccanismo che si fonda su procedure rigorose e che ogni anno salva la vita a migliaia di pazienti, mettendo in comunicazione la generosità dei donatori potenziali con le attese logoranti delle 8.250 persone attualmente in attesa di trapianto.

Di assenso alla donazione abbiamo parlato più volte (di recente anche in una puntata di Prisma - Il perché delle cose); ma che cosa succede, concretamente, dopo, nel percorso che va dalla donazione al trapianto?

Quando viene segnalata la disponibilità di un donatore in rianimazione, il Centro Nazionale Trapianti (CNT) provvede all'allocazione dell'organo, attribuendo quella donazione al paziente migliore possibile a seconda dello stato della lista d'attesa e a criteri di urgenza e compatibilità. Poi vengono compiute una serie di analisi di tipo immunologico e infettivologico - verifiche molto stringenti che inquadrano la situazione dell'assegnazione dell'organo e che vengono messe a disposizione del centro trapianti coinvolto.

Tuttavia, alla fine, la valutazione finale sul prelevo dell'organo viene eseguita dal chirurgo del centro che poi eseguirà il trapianto direttamente in sala operatoria, davanti al donatore: dopo tutte le analisi strumentali, l'organo viene valutato anche visivamente per come si presenta, per evitare che in seguito possano emergere difetti che non erano emersi con le varie analisi.

Gli organi per i trapianti vengono perfusi con soluzioni conservanti a bassa temperatura che limitano i danni da ischemia (la mancanza di sangue e di ossigeno). Per il cuore, durante l'espianto dell'organo da donare, dopo il clampaggio dei vasi si usa una soluzione detta cardioplegica a bassa temperatura che rallenta il metabolismo cellulare.

Per il trasporto con la tecnica dell'ipotermia statica in ghiaccio, gli organi destinati ai trapianti sono inseriti in tre contenitori sterili, realizzati con materiali biocompatibili e in grado di proteggerli anche a livello meccanico.

La regola di base è che l'organo non deve mai andare a contatto diretto col refrigerante: va inserito in un sacchetto pieno di un liquido di conservazione, in modo che il ghiaccio in scaglie o granulare tradizionalmente presente nell'involucro più esterno dei tre lo raffreddi senza congelare. Oggi si utilizzano anche contenitori più moderni nei quali il ghiaccio non è più utilizzato: per il cuore il più diffuso è lo SherpaPak, un dispositivo ipotermico rigido e sterile che sospende il cuore in un contenitore isolato e a pressione controllata all'interno di una soluzione liquida fredda, ed evita che venga esposto a una riduzione eccessiva della temperatura.

Gli organi devono essere mantenuti a una temperatura di circa 4 °C, che viene continuamente monitorata durante il trasporto. Queste procedure rigorose mirano a garantire non solo che il cuore e altri organi non vengano danneggiati dalla mancanza di sangue ossigenato, ma anche a scongiurare i rischi di un'infezione.

Un'altra tecnica che può essere utilizzata per limitare i danni negli organi destinati a trapianto è la perfusione, cioè la possibilità di assicurare artificialmente l'irrorazione di sangue ossigenato e nutrienti nell'organo attraverso macchinari anche dopo la morte accertata del donatore.

La perfusione può avvenire nel corpo del donatore o anche solo nell'organo dopo l'espianto (una procedura molto più complessa); può essere appicata subito dopo il prelievo dell'organo, durante il suo trasporto e prima del trapianto. Consiste nel nutrire l'organo con apposite soluzioni che minimizzano gli effetti negativi dello shock ischemico caldo/freddo sui tessuti, preservano meglio la funzione metabolica e consentono un adeguato periodo di valutazione prima del trapianto di organi.

La perfusione permette di migliorare la funzionalità dell'organo da trapianto e ridurre le possibili complicanze sul ricevente. Inoltre, permette di aumentare il numero di donatori a cuore fermo, cioè quelli in cui il cuore ha cessato di battere, per un arresto cardiaco o per una malattia terminale.

Il trasporto degli organi per i trapianti deve essere tempestivo. Un elemento essenziale di cui viene tenuto conto per organizzare il trasporto degli organi è il tempo di ischemia, ossia il periodo in cui gli organi o i tessuti da destinare ai trapianti sono privati dell'apporto di sangue e ossigeno, e durante il quale, per questo motivo possono danneggiarsi.

Per il cuore e i polmoni, il tempo di ischemia è di 3-5 ore, per il fegato di 5-7 ore, per i reni di 12-18 ore (fonte: CNT). Nella maggior parte dei casi gli organi vengono trasportati su ruote e viaggiano per le strade sui servizi di emergenza-urgenza regionali (come le ambulanze o le auto mediche). Quando le distanze da percorrere sono maggiori e i tempi stretti, gli organi e le équipe mediche al loro seguito (che per cuore e polmoni devono obbligatoriamente essere presenti), viaggiano in aereo, attraverso voli privati e, in alcuni casi particolari, con voli di Stato predisposti dalla Presidenza del Consiglio con il supporto dell'Aeronautica militare.

Il fegato può viaggiare senza equipe medica al seguito ed è in genere trasportato in aereo. I reni, che hanno un tempo di ischemia più lungo, generalmente sono trasportati su gomma ma, se le distanze lo richiedono, possono viaggiare anche in aereo, con voli di linea. Esistono inoltre accordi tra il Centro Nazionale Trapianti e la Polizia di Stato e Trenitalia per casi particolari di trasporto urgente e per il trasporto di tessuti.

Parallelamente, nel centro trapianti dell'ospedale in cui si trova il ricevente, una squadra chirurgica prepara il paziente all'intervento e organizza la sala operatoria affinché tutto sia pronto per il momento in cui sarà disponibile l'organo. All'arrivo dell'organo si verificano l'integrità dei sigilli, i dati di tracciabilità e la documentazione, si verifica il monitoraggio della temperatura durante il trasporto.

Prima dell'intervento l'organo del donatore è sottoposto a una serie di controlli, durante i quali può accadere che non risulti più idoneo; in questo caso l'intervento viene annullato. Sui criteri di valutazione dell'idoneità dell'organo dopo il trasporto e per quel paziente nello specifico non esistono dei protocolli chirurgici dettagliati; in parte perché le tecniche chirurgiche evolvono costantemente, e in parte perché sta nella responsabilità dei clinici individuare le modalità migliori per ottenere il risultato che si prefiggono.

Tutto questo, chiaramente, funziona solo se l'organo è stato correttamente conservato. Il fatto che l'organo arrivi in condizioni di trapiantabilità non implica che il trapianto vada fatto in automatico.

Il trapianto non si esegue mai a tutti i costi e non tutti i pazienti riceventi sono uguali: si può arrivare al trapianto in condizioni di massima urgenza, quando non ci sono alternative, o in una situazione in cui è possibile aspettare ancora del tempo. Le strategie chirurgiche vanno adeguate di conseguenza.

L'ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation), in italiano ossigenazione extracorporea a membrana, è una tecnica di circolazione extracorporea destinata ai pazienti con insufficienza cardiaca e o respiratoria acuta grave. Come ha spiegato a Corriere.it Elena Giovanna Bignami, docente di Anestesia e Rianimazione all'Università di Parma e Presidente della Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI), essa «sostituisce temporaneamente la funzione dei polmoni e/o del cuore quando questi non riescono a garantire ossigenazione e circolazione adeguate. In altre parole, "mette a riposo il cuore e il polmone". Il sangue viene prelevato dal corpo del bambino, ossigenato attraverso una membrana artificiale e poi reimmesso in circolo».

L'ECMO utilizza una serie di cannule per drenare dall'organismo del paziente il sangue venoso povero di ossigeno, riossigenarlo e privarlo dell'anidride carbonica e ri-immetterlo nella circolazione venosa (se il supporto è unicamente ai polmoni) o veno-arteriosa (se sono da supportare cuore e polmoni).

L'ECMO è un supporto temporaneo che si può usare per un tempo limitato: «Una macchina può fare il lavoro del cuore (pompare sangue in circolo) e dei polmoni (ossigenare il sangue) per al massimo 1 settimana- 10 giorni» dice Bignami. «Non si può tenere di più per rischio infettivo e perché il sangue per uscire dal corpo, essere ossigenata e "ripompato" nel corpo del piccolo deve essere fluidificato e cioè il paziente deve essere scoagulato, cosa che pone a serio rischio di sanguinamento».

I cuori artificiali sono dispositivi di assistenza ventricolare (Ventricular Assist Device, VAD) che aiutano la circolazione cardiaca supportando uno o entrambi i ventricoli (le cavità inferiori del cuore) nel pompare il sangue nell'aorta o nell'arteria polmonare. Di solito vengono usati su pazienti, anche pediatrici, in attesa di un trapianto di cuore, permettendo loro di trascorrere i molti mesi (talvolta anni) prima dell'intervento a casa, anziché in ospedale.

Non è chiaro se il piccolo operato al Monaldi di Napoli sia ancora nelle condizioni di riceverne uno (fonti giornalistiche hanno parlato di una valutazione che sarebbe stata affidata a un medico dell'Ospedale Niguarda di Milano) o se invece le procedure chirurgiche avviate per il trapianto già avvenuto abbiano modificato la sua anatomia in un modo che non rende più possibile l'utilizzo di questo macchinario.