Il test del PSA per tutti salva la vita?

Il dosaggio del PSA, un test che si effettua mediante un comune esame del sangue e che può aiutare a individuare il tumore della prostata, è uno screening salvavita? Se ne discute da decenni, e finora il verdetto della scienza era stato piuttosto netto: no, tanto che questo esame non è consigliato a tutti i pazienti indistintamente, ma solo a coloro considerati più a rischio per questo tipo di cancro.

Ora una revisione degli studi sul tema basata su dati di quasi 800.000 persone sembrerebbe ribaltare questo responso, dicendo che il test del PSA riduce le probabilità di morire di cancro alla prostata, anche se il numero di vite salvate è esiguo.

Per quanto autorevole, e dati i pregressi che ora cercheremo di riassumervi, la nuova ricerca non mette però la parola "fine" sulla questione. Anzi, ci ricorda che la prevenzione oncologica è complessa, che impone una valutazione tra costi e benefici e che va adattata alle esigenze e alla storia clinica dei pazienti. Ma andiamo con ordine.

Il PSA, cioè l'antigene prostatico specifico, è una sostanza prodotta dalla prostata, una ghiandola dell'apparato genitale maschile che si trova sotto la vescica. La concentrazione nel sangue di questo antigene si misura mediante un normale prelievo.

Un dosaggio eccessivo di PSA può indicare la presenza di diverse condizioni, anche di natura benigna, a carico della prostata: un'infiammazione, un'infezione in corso, l'aumento del volume della prostata dovuto all'avanzare dell'età o invece, in alcuni casi, un tumore della prostata. Inoltre, la concentrazione del PSA può variare in base all'etnia e in base ad attività verificatesi nei giorni immediatamente prima del prelievo: un esame della prostata, attività sportiva intensa, rapporti sessuali.

Per queste ragioni l'aumento del PSA, da solo, non è considerato un indicatore attendibile e sufficiente per una diagnosi precoce di tumore della prostata, né sarebbe da utilizzare come screening precoce da effettuare su una popolazione senza sintomi, perché i possibili casi di falsi positivi sono troppo numerosi (fonte: AIRC).

Perché - si potrebbe pensare - tutte queste cautele per un semplice esame del sangue? Il problema non è chiaramente l'esame in sé, ma quel che ne consegue. Un valore elevato di PSA è infatti spesso indagato con esami invasivi, come la biopsia prostatica, che possono dare emorragie o infezioni come complicanze.

Anche nei casi in cui si scopre che il test indicava effettivamente la presenza di un tumore, questa diagnosi precoce non rappresenta necessariamente un vantaggio per i pazienti, come invece avviene con altri tipi di esami, come l'esame delle feci per individuare il tumore del colon-retto.

Spiega infatti il sito di AIRC che, per il tumore della prostata, non è sempre da subito possibile distinguere tra un tumore aggressivo o un tumore indolente, cioè una forma di cancro a sviluppo lento che non avrebbe inciso sulla durata di vita del paziente. Quando gli uomini in questa seconda situazione vengono comunque curati, il rischio è che risentano degli effetti collaterali di cure per una malattia che - senza il test del PSA - non avrebbero mai scoperto e non si sarebbe mai manifestata. È il fenomeno della sovradiagnosi.

Il tumore della prostata è il tipo di cancro più frequentemente diagnosticato negli uomini: soltanto nel 2022 ci sono state 1,5 milioni di nuove diagnosi. La maggior parte degli uomini con diagnosi di tumore della prostata non muore di questa malattia. L'introduzione dell'esame del PSA su larga scala a partire dai primi anni '90 è stata accompagnata da un aumento delle diagnosi, e così è aumentata anche la probabilità, per chi aveva patologie benigne della prostata o tumori a crescita lenta, di terapie invasive ed effetti collaterali.

Così sono stati lanciati trial su larga scala per accertare i benefici dell'uso esteso di questo test. Nel 2009 sono state pubblicate le prime risposte, contrastanti. Uno di questi studi, il Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO), che all'epoca aveva seguito i partecipanti per 7-10 anni, non ha trovato differenze significative nei tassi di mortalità tra coloro che erano stati assegnati a sottoporsi a uno screening del PSA annuale e coloro che facevano parte di un gruppo di controllo. Al contrario un trial europeo che aveva seguito i pazienti per 9 anni ha trovato che chi era stato assegnato ad eseguire il test del PSA (in media una volta ogni 4 anni) aveva avuto un tasso ridotto di mortalità per tumore della prostata rispetto al gruppo di controllo.

Nel 2006, una revisione Cochrane (una delle più autorevoli revisioni sistematiche della letteratura sanitaria) che includeva i dati poi usati per i due studi appena citati ha concluso che lo screening di popolazione del PSA non riduceva i decessi per cancro alla prostata.

Nel 2013 la revisione è stata aggiornata incorporando i dati di altri cinque studi, e la conclusione è stata la medesima: lo screening contribuisce a trovare un numero maggiore di casi di cancro alla prostata ma non a ridurre i decessi.

In base a quest'ultima revisione Cochrane, per ogni 1000 uomini che si sottopongano a test del PSA, l'esame trova 36 casi extra di tumore della prostata (casi che altrimenti non sarebbero emersi) e salva la vita a due uomini che sono incorsi nella diagnosi. Questo senza che - aggiunge lo studio - il test faccia "quasi nessuna differenza" nel numero di uomini che subiscono "eventi gravi, dannosi e indesiderati" come conseguenza di una biopsia o di un trattamento per il tumore della prostata.

Questi benefici sono emersi ora e non nelle revisioni precedenti, perché i pazienti sono stati seguiti per un periodo di tempo più lungo: quelli dello studio europeo citato poco fa (lo European randomized study of screening for prostate cancer, ERSPC) sono stati seguiti per 23 anni dopo il test del PSA. 

Non vuol dire, insomma, che lo studio introduca la necessità di compiere screening di popolazione del PSA, che oggi non sono consigliati in nessun Paese in Europa, a eccezione della Lituania (in Italia c'è il caso della Regione Lombardia, che offre lo screening del PSA gratuitamente a tutti i maschi tra i 50 e i 70 anni).

Come ha spiegato Adam Brentnall, docente di biostatistica presso la Queen Mary, Università di Londra al Science Media Center, i risultati «da soli non sono sufficienti per decidere se introdurre un programma di screening nazionale organizzato. Dobbiamo anche valutare i benefici, i rischi e i costi in senso più ampio. Gli studi inclusi nella revisione hanno confrontato lo screening organizzato con l'assenza totale di screening, ma questa non è la realtà, per esempio, nel Regno Unito, dove milioni di uomini richiedono già il test PSA tramite il proprio medico di base.

[...] I tassi più elevati di test PSA si registrano attualmente negli uomini di età superiore ai 70 anni. Questo è proprio il gruppo a maggior rischio di sovradiagnosi e quello che ha meno probabilità di beneficiare in termini di riduzione della mortalità. Qualsiasi decisione sullo screening organizzato deve considerare cosa un programma ben progettato potrebbe realizzare rispetto all'attuale pratica disorganizzata».

Oggi si preferisce un approccio in cui è il medico di base a prescrivere l'esame del PSA, dopo aver valutato il rischio individuale del paziente di sviluppare il tumore della prostata. Tenendo presente che l'esame del PSA a scopo di diagnosi precoce offre qualche possibile vantaggio soltanto a uomini non troppo giovani (sotto i 50 anni il tumore della prostata è molto raro) ma con una aspettativa di vita media almeno di 10 anni, dunque nella fascia tra i 50 e i 75 anni.

«Anche la pratica clinica è cambiata - conclude Brentnall - da quando è stato condotto lo studio europeo. La risonanza magnetica è ora utilizzata di routine nel percorso diagnostico e la sorveglianza attiva è diventata molto più comune, fattori che hanno ridotto i rischi dello screening».